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DRG付費(fèi)管理制度、醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度
時(shí)間：2024-01-15 10:26　來源：天水四零七醫(yī)院
為積極推進(jìn)我院DRG付費(fèi)工作工作順利進(jìn)行，確保付費(fèi)工作有序開展，合理控制費(fèi)用，結(jié)合省級試點(diǎn)方案精神和我院實(shí)際，特制定我院DRG付費(fèi)管理制度。
一、建立健全醫(yī)院DRG管理體系，在領(lǐng)導(dǎo)小組的帶領(lǐng)下開展工作，負(fù)責(zé)全院的DRG付費(fèi)工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和決策。
二、全院員工要積極參加DRG管理知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)DRG相關(guān)的政策及管理制度。當(dāng)政策有變化更新時(shí)，由DRG領(lǐng)導(dǎo)小組組織進(jìn)行培訓(xùn)，將政策文件傳達(dá)到各個(gè)科室，并督促貫徹落實(shí)。
三、嚴(yán)格按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷分組付費(fèi)實(shí)施辦法》及基金監(jiān)管條例，遵循合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)原則，嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握入院指征。杜絕分解住院、掛床住院、高套病種、降低入院指征等違規(guī)行為的發(fā)生。
四、各職能部門根據(jù)醫(yī)院制定的DRG管理工作計(jì)劃開展工作，細(xì)化本部門涉及DRG付費(fèi)的相關(guān)考評指標(biāo)及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)、并落實(shí)考核，定期總結(jié)并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。
五、各相關(guān)部門每季度進(jìn)行聯(lián)合檢查，督促科室貫徹落實(shí)省、市DRG各項(xiàng)玫策。對存在問題進(jìn)行反饋、通報(bào)、督導(dǎo)整改。
六、DRG領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室積極收集各部門、科室關(guān)于DRG付費(fèi)實(shí)施中的問題、建議，并向上級相關(guān)部門反債、爭取政策支持。
七、各臨床科室積極分析DRG反饋數(shù)據(jù)并進(jìn)行核查，及時(shí)提交病種入組的相關(guān)資料與配合申訴單議工作。
醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度
為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，保證就診患者合法權(quán)益，維持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，制定醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，請各科室遵照執(zhí)行。
一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備專職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
二、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
三、首診醫(yī)生和出入院結(jié)算窗口要認(rèn)真核驗(yàn)患者身份，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，向患者如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
四、嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn) 、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《醫(yī)用耗材目錄》和《診療項(xiàng)目目錄》相關(guān)規(guī)定。
五、對明確不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，主管醫(yī)師應(yīng)事先告知患者。因病情需要使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等項(xiàng)目時(shí)，須征得患者/委托人同意，并簽署知情同意書。
六、妥善保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
七、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保部有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
八、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格履行協(xié)議內(nèi)容。
九、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
十、堅(jiān)持“以人民健康為中心，以質(zhì)量為核心”思想，熱心為患者服務(wù)。遵循合法、安全、公開、便民的原則，優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診患者提供合理、必要、優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各科室醫(yī)保工作。
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”，設(shè)立“投訴箱”，并公布投訴舉報(bào)電話，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)保工作。對于參保人員的投訴，及時(shí)核實(shí)、高效處理。
 
 

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