天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診慢性特殊疾病管理辦法

第一章  總則

第一條  為加強(qiáng)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱門診慢特�。┕芾�，保障門診慢特病參保患者基本醫(yī)療需求，根據(jù)《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（天市醫(yī)改辦發(fā)﹝2017﹞6號(hào)）和《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種及管理規(guī)定》（天市醫(yī)改辦發(fā)﹝2017﹞9號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條  本辦法所指門診慢特病，是參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員，患需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病，按本辦法納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的病種。
第三條  門診慢特病實(shí)行參保地屬地管理�？h（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員門診慢特病的申報(bào)、受理、認(rèn)定、監(jiān)督管理和基金支付工作。

第二章門診慢特病病種

第四條  全市納入門診慢性特殊疾病報(bào)銷范圍的疾病共分四大類50種。
Ⅰ類（9種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，腦癱，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療，耐藥性肺結(jié)核；
Ⅱ類（14種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，心腦血管介入(搭橋)治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死，分裂情感性障礙，雙向情感障礙；
Ⅲ類（20種）：高血壓�。á蚣�(jí)及以上），腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥，艾滋病（機(jī)會(huì)性感染），偏執(zhí)型精神病，癲癇及癲癇所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；
Ⅳ類（7種）：黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結(jié)核。

第三章申報(bào)認(rèn)定及期限

第五條  凡參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi)，且符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可按規(guī)定申報(bào)門診慢特�。ú》N認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)另行制定）；患有多種慢特病的，最多限報(bào)2個(gè)病種。
第六條  符合病種申報(bào)條件的參保人員，向戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申報(bào)。申報(bào)時(shí)需填寫《天水市城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病申報(bào)認(rèn)定表》（附表1），并提交因申報(bào)病種在二級(jí)及以上醫(yī)院診斷的證明、化驗(yàn)單與檢查報(bào)告單等。經(jīng)初審資料齊全的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心填寫《天水市城鄉(xiāng)居民申報(bào)門診慢性特殊疾病人員匯總表》（附表2），連同申報(bào)資料一并報(bào)縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。
第七條  縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)療保險(xiǎn)、臨床相關(guān)專業(yè)專家組成的門診慢特病認(rèn)定專家組，定期（每年不少于2次）對(duì)申報(bào)門診慢特病病種進(jìn)行審核認(rèn)定，并制定治療方案。自認(rèn)定后的次月起納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病補(bǔ)助范圍，享受門診慢特病待遇。對(duì)診斷指征明確或治療需求緊急的病種，可簡(jiǎn)化程序及時(shí)認(rèn)定。在制定治療方案和用藥計(jì)劃時(shí)應(yīng)按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型藥品等原則確定。專家組由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)臨床學(xué)科副高級(jí)及以上專家組成（特殊情況可以放寬到主治醫(yī)師）。各縣（區(qū)）專家組成員名單報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)稽核中心備案。
第八條  城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病所有病種認(rèn)定有效期限為兩年。超過認(rèn)定有效期或有效期內(nèi)需要更換治療方案的，需按照本辦法第六條規(guī)定的程序重新申報(bào)認(rèn)定；患者因病種發(fā)生變化的，須重新申報(bào)認(rèn)定。
第九條  斷保或由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，不再享受城鄉(xiāng)居民門診慢特病待遇。

第四章就醫(yī)購藥管理

第十條  門診慢特病患者應(yīng)按照就近就醫(yī)原則，持社會(huì)保障卡選擇參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)患者身份，發(fā)現(xiàn)身份不符時(shí)，應(yīng)拒絕為其提供門診慢特病診療服務(wù)。
第十一條  門診慢特病患者不得將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，追回違規(guī)費(fèi)用，并取消其門診慢特病待遇。
第十二條  各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照門診慢特病病種的臨床指征和治療方案，因病施治，合理用藥，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，不得開具與治療方案無關(guān)的藥品處方，確保醫(yī)保基金合理使用。原則上單次開藥量不超過3個(gè)月，費(fèi)用不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)范圍。
第十三條  辦理異地居住備案手續(xù)的門診慢特病患者，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就診購藥，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
第十四條  對(duì)確因病情需要，本地?zé)o銷售的目錄內(nèi)藥品，經(jīng)參保地縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥。

第五章  待遇與結(jié)算

第十五條  門診慢特病用藥范圍和診療服務(wù)項(xiàng)目，按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2017版）》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（2017版）》執(zhí)行。
第十六條  門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金按70%報(bào)銷。其中嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙，雙向情感障礙、偏執(zhí)型精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6類）、肺結(jié)核（耐藥性肺結(jié)核和普通肺結(jié)核等2類）報(bào)銷比例提高10%，按照合規(guī)費(fèi)用的80%報(bào)銷。
第十七條  門診慢性特殊疾病報(bào)銷設(shè)置年度最高支付限額。Ⅰ類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為60000元，其他Ⅰ類疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為14000元，其他Ⅱ類疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為2000元。所有病種超過年度支付限額部分醫(yī)�；鸩挥柚Ц丁�
第十八條  門診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)行即時(shí)結(jié)算，患者只交納個(gè)人自付費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十九條  經(jīng)審核同意在市（縣）外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的人員和異地居住人員，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，憑就醫(yī)門診收費(fèi)專用票據(jù)、相應(yīng)機(jī)打處方（附費(fèi)用清單）和社�？ǖ絽⒈５乜h（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù)。
第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按月定期將門診慢特病患者醫(yī)療費(fèi)相關(guān)報(bào)銷資料報(bào)送或上傳縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷資料審核后，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定撥付結(jié)算費(fèi)用。
第二十一條  門診慢特病患者發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）超出病種限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）超出該病種治療計(jì)劃以外的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
第二十二條  一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，超過統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上的部分，統(tǒng)籌基金不再支付。

第六章監(jiān)督與管理

第二十三條  對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，實(shí)行隨機(jī)檢查和定期考核評(píng)估。如發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的，各縣（區(qū)）人社部門應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以處罰；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定扣除或追回違規(guī)費(fèi)用，視情節(jié)輕重給予約談警告、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理。
第二十四條  縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門診慢特病患者就醫(yī)行為的監(jiān)管，對(duì)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取門診慢特病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除追回已享受的相關(guān)待遇外，取消其門診慢特病待遇。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十五條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理和檢查職責(zé)，對(duì)濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等違紀(jì)違法的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。

第七章  附  則
第二十六條  門診慢特病病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)等，由市人力資源和社會(huì)保障局結(jié)合實(shí)際情況制定并適時(shí)調(diào)整。
第二十七條  本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條  本辦法自全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行之日起施行（信息系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)間另行通知），施行后原天水市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢特病有關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。

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