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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦細則的通知
時間:2019-12-25 08:41:56 來源:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦細則的通知

關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦細則的通知

 
各縣區(qū)醫(yī)療保障局、財政局,國家稅務(wù)總局各縣區(qū)稅務(wù)局:
為進一步細化相關(guān)政策、規(guī)范工作流程、明確工作要求,切實加強全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作,根據(jù)《天水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》(天政辦發(fā)(2019)62號)等文件精神,制定了《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦細則》,F(xiàn)印發(fā)你們,請認真貫徹執(zhí)行。
 
 
 
天水市醫(yī)療保障局    天水市財政局
   
 
國家稅務(wù)總局天水市稅務(wù)局
2019年8月23日
 
  

天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
業(yè)務(wù)經(jīng)辦細則

 
第一章  總  則
第一條  為加強和規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡  稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作,根據(jù)《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)  療保險市級統(tǒng)籌實施方案》(天政辦發(fā)(2019)62號)等規(guī)定,制定本細則。  
第二條  本細則適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基金籌集  就醫(yī)管理、費用結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和檔案管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)。 
第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、科學(xué)合  理、方便快捷、優(yōu)質(zhì)髙效的原則,明確崗位職責(zé)、優(yōu)化服務(wù)流程  建立考核機制。  
第四條市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)全市城鄉(xiāng)居  民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦制度、流  程和標準的制定,并依法進行監(jiān)督管理;組織開展業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn)  和工作考核。  
縣(區(qū))醫(yī)療保障部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)  務(wù)經(jīng)辦工作,對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦制度、流程、標準的落實  情況進行監(jiān)督管理,組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳。
稅務(wù)部門、財政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、定點  醫(yī)療機構(gòu)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第二章  經(jīng)辦職責(zé)
第五條  縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù),具體包括:匯總審核城鄉(xiāng)居民參保信息;受理核算定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療費用;受理審核城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員(以下簡稱參保人員)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及各類異地就醫(yī)備案;受理核算參保人員非直接結(jié)算的醫(yī)療費用;辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù);對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)據(jù)進行整理匯總,建立統(tǒng)計臺賬,編制統(tǒng)計報表;管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作檔案;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及信息數(shù)據(jù)管理維護;向稅務(wù)部門推送應(yīng)參保人員信息。
第六條  稅務(wù)部門負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳,向醫(yī)療保障部門及時推送參保人員繳費信息。
第七條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)負責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保相關(guān)工作。具體包括:采集、核實城鄉(xiāng)居民參保登記基本信息(包括姓名、性別、身份證號、社會保障卡號、聯(lián)系方式和家庭住址等),并錄入信息系統(tǒng),確保應(yīng)保盡保,避免重復(fù)參保對各類特殊人員在信息系統(tǒng)中進行備注標識;匯總上報相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù);組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)管理的宣傳。
第八條  各級定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)核實就醫(yī)患者的參保信息;為符合條件的患者出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明;向參保患者如實告知城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策及規(guī)定;結(jié)算參保人員醫(yī)療費用;按要求向醫(yī)療保障部門實時上傳參保患者入院登記、費用明細和費用結(jié)算等信息數(shù)據(jù)。
第三章  參保登記
第九條  全市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)覆蓋范圍的所有人員應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。具體包括:農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(含中小學(xué)生、在園幼兒、學(xué)齡前兒童);各類全日制普通高等學(xué)校以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(以下簡稱大中專學(xué)生);在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)取得居住證,但未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民;農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員應(yīng)依法參加職工醫(yī)保,有困難的可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;國家和省市規(guī)定的其他人員。
第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)參保人員在戶籍(學(xué)校)所在縣(區(qū))參保。農(nóng)村居民以行政村為單位組織參保繳費,城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為單位組織參保繳費,大中專院校以學(xué)校為單位組織參保繳費。
第十一條 首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員,應(yīng)到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)辦理參保登記(非本市戶籍的就近在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)辦理參保登記),填寫《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保登記表》(附件1)。參保登記時需攜帶本人戶口簿及復(fù)印件(包括戶口簿首頁和參保人本人頁)各一份、身份證及復(fù)印件各一份(尚未辦理身份證的可不提供)、符合社會保障卡制作規(guī)范的近期彩色電子照片。其中:新生兒還需提供出生證明原件及復(fù)印件各一份,城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、殘疾人、建檔立卡貧困人口、農(nóng)村計生“兩戶”等特殊人群還需提供相關(guān)證明材料:非本市戶籍外來人員需提供本市居住證。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將本轄區(qū)參保登記信息錄入《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員花名冊》(附件2),到所在縣(區(qū))醫(yī)療保障部門辦理參保登記。
第十二條  未在戶籍地參保的大中專學(xué)生按本細則第十一條規(guī)定提供相關(guān)資料,由所在學(xué)校負責(zé)統(tǒng)一進行信息收集、初審、記錄、匯總。學(xué)校按照規(guī)定的數(shù)據(jù)格式將參保登記信息錄入《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員花名冊》,并攜帶登記資料與登記信息電子文件到所在縣(區(qū))醫(yī)療保障部門辦理參保登記。
第十三  條參保(繳費)登記信息維護。
(一)每年繳費期結(jié)束后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)以及大中專院校應(yīng)根據(jù)稅務(wù)部門推送的繳費信息,在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)中統(tǒng)一對參保人員信息進行維護、更新和比對。
(二)縣(區(qū))醫(yī)療保障部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)應(yīng)對城鄉(xiāng)居民參保信息進行分類管理,準確標識并及時更新政策規(guī)定的各類特殊人群信息,及時移除封存轉(zhuǎn)出和死亡注銷人員信息。
第十四條  參保人員的姓名、 戶籍地、身份類別等基本信息發(fā)生變化時,應(yīng)攜帶有關(guān)證件、材料及時向參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)提出申請,填寫《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人信息變更登記表》(附件3),經(jīng)審核后辦理信息變更。
第十五條遺失、損壞社會保障卡的參保人員,須攜帶本人有效身份證件及時向發(fā)卡銀行和縣(區(qū))醫(yī)療保障部門辦理掛失手續(xù)。填寫《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補(換)卡申請表》(附件4),到原辦理單位補辦新卡。
 
第四章  基金籌集
第十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸹I集實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的政策,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。
第十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準,根據(jù)國家和甘肅省相關(guān)規(guī)定,結(jié)合全市經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況進行動態(tài)調(diào)整,在提高政府補助的同時,適當(dāng)提高個人繳費比例。
第十八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行一年一次預(yù)繳費制,參保人員按籌資標準一次性預(yù)繳全年個人繳費部分。每年8月1日至12月20日為集中參保登記繳費期,超過繳費期限的不予補繳(省、市醫(yī)療保障部門要求延長的除外)。
第十九條  城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象、重度殘疾人、農(nóng)村“計生兩戶”等群體的個人繳費,可先行全額繳納,同級醫(yī)保、殘聯(lián)、衛(wèi)健等部門根據(jù)繳費憑證及有關(guān)信息資料給予全額或定額資助。具體資助標準按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條  參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費后,死亡、失蹤、出國(境)定居或參加其他基本醫(yī)保的,應(yīng)及時辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保終止手續(xù),原繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費不予退還。
第二十一條  各級財政部門應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助納入同級財政年度預(yù)算。市、縣(區(qū))財政補助資金應(yīng)在當(dāng)年6月底前足額到位,中央和省級財政補助資金按有關(guān)規(guī)定預(yù)撥和清算。
第五章  待遇享受
第二十二條  城鄉(xiāng)居民按規(guī)定辦理了參保登記繳費后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,待遇享受期為次年1月1日至12月31日。
在省、市醫(yī)療保障部門要求的參保繳費延長期內(nèi)繳費的,待遇享受期為繳費次月至當(dāng)年12月31日。
大中專學(xué)生待遇享受期為當(dāng)年9月1日至次年8月31日,  畢業(yè)當(dāng)年延長至12月31日(出現(xiàn)本細則所列不應(yīng)繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的情形除外)。
第二十三條  參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工  基本醫(yī)保,不得在不同參保地重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保人員不重復(fù)享受不同險種、不同參保地基本醫(yī)保待遇。
第二十四條  當(dāng)年出生且符合國家計劃生育政策的新生兒  按其母親在我市參加的基本醫(yī)保,自出生之日起隨母親享受當(dāng)年  基本醫(yī)保待遇,共享母親當(dāng)年基本醫(yī)保年度報銷限額及大病保險  政策,醫(yī)療費用以母親名義報銷,并在結(jié)算信息系統(tǒng)中進行備注。
當(dāng)年出生的新生兒應(yīng)在下年度繳費期限內(nèi)及時辦理參保繳費,享受下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第二十五條  參保人員在待遇享受期內(nèi)因就業(yè)、入伍、求學(xué)戶籍遷出等原因,享受職工醫(yī);騾⒈5赝獬青l(xiāng)居民醫(yī)保的,不再享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;未享受的,當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;轉(zhuǎn)入本市職工醫(yī)保的,從轉(zhuǎn)入之日起停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,城鄉(xiāng)居民參保年度內(nèi)享受的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和職工醫(yī)保待遇合并計算,不得超過職工醫(yī)保最高支付限額。
第六章  就醫(yī)管理
第二十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級分工診療制度。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和即時結(jié)算。參保人員就醫(yī)應(yīng)選擇在居住地或發(fā)病時所在地附近基層醫(yī)療機構(gòu)接受首次診治。
第二十七條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時,須提供身份證和社會保障卡(新生兒需提供出生醫(yī)學(xué)證明),由定點醫(yī)療機構(gòu)核實個人信息,確認參保情況。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者還須出示相應(yīng)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對參;颊呷鐚嵏嬷青l(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策及規(guī)定,并發(fā)放相應(yīng)的宣傳資料。
第二十八條  參保人員因病情需要到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,應(yīng)按規(guī)定程序提前辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù),醫(yī)療費用直接進行結(jié)算;未辦理備案手續(xù)的,醫(yī)療費用不能直接結(jié)算,且報銷比例降低10個百分點。參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)按以下規(guī)定辦理:
(一)在市域內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)時須由縣(區(qū))行政區(qū)域內(nèi)的二級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),開具《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》(附件5),經(jīng)參保地醫(yī)療保障部門在結(jié)算系統(tǒng)中備案,并在紙質(zhì)版?zhèn)浒副砩霞由w公章后方可生效。在市域內(nèi)一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
(二)在市域外三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)時須由市域內(nèi)二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),開具《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》,經(jīng)參保地醫(yī)療保障部門在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中備案,并在紙質(zhì)版?zhèn)浒副砩霞由w公章后方可生效。
(三)已轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員因病情需要再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明,參;颊咴5個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保障部門電話備案。
(四)上一級定點醫(yī)療機構(gòu)對常見病、多發(fā)病和診斷明確  病情穩(wěn)定的慢性病患者以及康復(fù)期患者,應(yīng)及時向下轉(zhuǎn)診。下一  級醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費用時,憑下轉(zhuǎn)證明材料免計起付線。  
第二十九條  參保人員在市域外務(wù)工或長期居住的,實行備案登記制度。辦理了備案手續(xù)的,異地就醫(yī)費用直接結(jié)箅;未辦理備案手續(xù)的,異地就醫(yī)費用不能直接結(jié)算,由參保地醫(yī)療保障部門結(jié)算,且報銷比例降低10個百分點。參保人員異地備案及就醫(yī)按以下規(guī)定辦理:
(一)參保人員外出務(wù)工(在外長期居。┑,應(yīng)持社會保障卡、務(wù)工(居。┳C明等資料在參保地醫(yī)療保障部門辦理備案手續(xù)。備案時填寫《天水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險異地務(wù)工(居。┚歪t(yī)備案表》(附件6),經(jīng)參保地醫(yī)療保障部門在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中備案,并在紙質(zhì)版?zhèn)浒副砩霞由w公章后生效。
(二)在異地務(wù)工(居。┚歪t(yī)備案有效期內(nèi),在備案地異地住院發(fā)生的醫(yī)療費用按相關(guān)規(guī)定直接結(jié)算,在參保地發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。特殊情況確需到參保地住院治療的,應(yīng)提前到參保地醫(yī)療保障部門辦理備案注銷手續(xù)。備案有效期為備案登記核準之日至備案注銷核準之日。
第三十條  參保人員在市域外因急診急救、危重癥疾病或外岀期間突發(fā)性疾病需要及時救洽的,可就近住院治療。在住院后5個工作日內(nèi),由患者本人或家屬通過電話(傳真)向參保地醫(yī)療保障部門備案。電話(傳真)備案事項包括本人基本信息、首診情況、住院科室及床位號等。未辦理備案手續(xù)的,報銷比例降低10個百分點。
第三十一  條參保的在校大中專學(xué)生在實習(xí)、寒署假、因病休學(xué)及法定節(jié)假日期間在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,應(yīng)在5個工作日內(nèi),由患者本人或家屬向參保地醫(yī)療保障部門電話(傳真)備案。電話(傳真)備案事項包括本人基本信息、首診情況住院科室及床位號等。未辦理備案手續(xù)的,報銷比例降低10個百分點。
第七章  費用結(jié)算
第三十二條  參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)按報銷政策與參;颊咧苯咏Y(jié)算(按規(guī)定由醫(yī)療保障部門結(jié)算的除外),參保患者只繳納應(yīng)由個人承擔(dān)的部分。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將所有參保患者入院登記、費用明細和費用結(jié)算等數(shù)據(jù),通過信息系統(tǒng)真實、準確、完整地實時上傳至醫(yī)療保障部門,醫(yī)療保障部門通過信息系統(tǒng)對上傳信息進行實時監(jiān)控和審核。
第三十三條  辦理了異地務(wù)工(居。⑥D(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等備案手續(xù)的參保人員,應(yīng)首先選擇納入國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),按政策規(guī)定直接結(jié)算醫(yī)療費用。因急診急救未及時備案等各種原因不能直接結(jié)算的,由患者先行墊付全部醫(yī)療費用,岀院后及時到參保地醫(yī)療保障部門申請報銷。申請報銷時需提交本人社會保障卡、身份證、住院費用發(fā)票(原件)、出院證明、病歷首頁復(fù)印件、住院費用清單和《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》等資料?h(區(qū))醫(yī)療保障部門應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成資料審核,并按程序上報支付參保人員報銷費用。
第三十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月5日前將上月患者相關(guān)報銷資料報送縣(區(qū))醫(yī)療保障部門?h(區(qū))醫(yī)療保障部門對醫(yī)療費用核算后,于當(dāng)月25日前匯總上報市醫(yī)療保障部門按城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸸芾硐嚓P(guān)規(guī)定進行撥付結(jié)算。每次與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時,預(yù)留當(dāng)次撥付金額的10%,年底依據(jù)年度考核情況進行清算。
門診報銷資料包括門診費用發(fā)票(原件)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷憑證、門診處方、門診報銷匯總表和撥付申請表等;住院報銷資料包括住院費用發(fā)票(原件)、住院費用清單、病歷首頁復(fù)印件、出院證眀、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備寀表、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷憑證和撥付審批表等。
第三十五條  參保人員因意外傷害發(fā)生的住院費用,需到參保地醫(yī)療保障部門進行審定,審定時需提交入院病史記錄、個人受傷說明、行政村(社區(qū))證明或相關(guān)部門的認定材料。確屬無第三方責(zé)任人的,按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策進行報銷。
第三十六條  跨年度住院的參保人員,入、出院年度連續(xù)參保的,醫(yī)療費用按照出院年度支付標準報銷;參保繳費未連續(xù)的,只計算參保年度所發(fā)生的醫(yī)療費用,按參保年度支付標準報銷,未參保年度醫(yī)療費用不予報銷。
第三十七條  參保人員符合生育政策的住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用,納入城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц斗秶,執(zhí)行普通住院報銷政策。參保孕產(chǎn)婦配偶參加職工生育保險的,享受職工生育保險待遇,不得重復(fù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第三十八條  參保人員在急診后轉(zhuǎn)住院治療且時間不間斷的,發(fā)生的急診費用納入本次住院醫(yī)療費用一并報銷。在急診留觀床治療5日以上(含5日)未住院以及急診治療后死亡的,發(fā)生的急診醫(yī)療費用按照住院費用予以報銷。
第八章  經(jīng)辦管理
第三十九條在業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中,發(fā)現(xiàn)參保人員或定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下違規(guī)違法行為,應(yīng)及時上報醫(yī)療保障部門處理:
1.參保人數(shù)、繳費金額不準確的;
2.偽造、變造有關(guān)憑證,騙取待遇享受資格的;
3.將本人社會保障卡、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等參保(就醫(yī))憑證轉(zhuǎn)借他人或冒名就醫(yī)的;
4.偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費用票據(jù)的;
5.隱瞞真實病情、受傷原因的;
6.允許或誘導(dǎo)非參保人員以參保人員名義就醫(yī)的;
7.掛床住院、分解住院、冒名頂替住院的;
8.非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、保健品及其它用品納入結(jié)算范圍的;
9.提供虛假病歷、處方、診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等材料的;
10.存在過度檢查、過度用藥、過度治療等行為的;
11.入院標準把控不嚴,存在小病大養(yǎng)、住院體檢等行為的;
12.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不符合標準的;
13.擅自提高收費標準,擴大或分解收費項目的;
14.轉(zhuǎn)借、倒賣定點賬號或票據(jù)給非定點醫(yī)療機構(gòu)使用的;
15.違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的其它情況。
第四十條  縣(區(qū))醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照相互分離、相互制約和相互監(jiān)督的原則,合理設(shè)置業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位、明確職責(zé)權(quán)限、建立崗位責(zé)任制。經(jīng)辦人員應(yīng)在權(quán)限范圍內(nèi)辦理業(yè)務(wù),各項業(yè)務(wù)憑證必須有經(jīng)辦人、復(fù)核人、審批人簽名。
第四十一條  縣(區(qū))醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障統(tǒng)計指標體系和工作要求,定期對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)據(jù)進行整理匯總按照相關(guān)規(guī)定建立統(tǒng)計臺賬、編制統(tǒng)計報表、按時進行上報。
第四十二條  縣(區(qū))醫(yī)療保障部門應(yīng)按照《檔案法》等法律法規(guī)和醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定,建立健全檔案管理規(guī)章制度,配備專兼職人員和適應(yīng)檔案現(xiàn)代化管理要求的技術(shù)設(shè)備,做好醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦檔案的歸檔立卷和保管、保密、登記、查閱利用、鑒定銷毀等工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付相關(guān)憑證資料以及各類業(yè)務(wù)臺賬、統(tǒng)計報表、會計檔案等原始資料要分類整理、規(guī)范裝訂,按保管期限要求妥善管理,并做好電子文檔的備份工作。
第九章  附則
第四十三條  本細則自印發(fā)之日起施行。原市、縣(區(qū))有關(guān)部門單位制定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦相關(guān)規(guī)定同時廢止。
第四十四條  本細則由天水市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
 
 
 
 
 
抄送:市管各定點醫(yī)療機構(gòu)
天水市醫(yī)療保障局                        2019年8月23日印發(fā)
附件1
天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保登記表
登記機構(gòu):                                  登記日期:    年   月   日
基本
信息
參保人姓名   性別   出生日期   民族  
身份證號   社?ㄌ  
聯(lián)系人   聯(lián)系電話     個人性質(zhì)  
健康狀況   婚姻狀況  
戶籍所在地  
家庭住址  
個人
身份
類別
□  普通居民          □  低保戶         □ 五保戶
□  一、二級殘疾人    □  優(yōu)撫對象       □ 計生兩戶
□  建檔立卡貧困戶    □  在校學(xué)生
簽字
確認
參保人(監(jiān)護人)簽名:
經(jīng)辦人(章):                                  復(fù)核人(章):
 
注:1.個人性質(zhì)指戶籍性質(zhì),包括非農(nóng)業(yè)戶口(城鎮(zhèn)),農(nóng)業(yè)戶口(農(nóng)村)。
2.個人身份類別可根據(jù)參保人實際身份狀況,填報一項或兩項及以上(普通居民包括未入學(xué)嬰幼兒,在校學(xué)生包括幼兒園學(xué)童)。

附件2
天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員花名冊
填報單位:
序號 姓名 身份證號 性別 出生日期 民族 婚姻狀況 健康狀況 家庭地址 聯(lián)系人姓名 電話號碼 參保屬性 個人性質(zhì) 社?ㄌ 個人身份類別 備注
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
注:1.參保屬性為新參;蚶m(xù)保  
2.個人性質(zhì)指戶籍性質(zhì),包括非農(nóng)業(yè)戶口(城鎮(zhèn)),農(nóng)業(yè)戶口(農(nóng)村);
3.個人身份類別包括普通居民、在校學(xué)生、五保戶、一、二級殘疾人、優(yōu)撫對象、計生兩戶、建檔立卡貧困戶等,可根據(jù)實際身    份情況填報一項或一項以上(普通居民包括未入學(xué)嬰幼兒,在校學(xué)生包括幼兒園學(xué)童)。

附件3
天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人信息變更登記表
申請人姓名   身份證號碼  
社?ㄌ柎a  
申請變更內(nèi)容 變更前 變更后
   
   
   
   
   
   
有效
證件
 
 
有效證件復(fù)印件粘貼處
 
 
 
醫(yī)保部門審核意見:
 
經(jīng)辦人:
審核人:
                    (單位簽章)
         
               年    月    日
 
 
 
申請人簽名:
 
 
 
                年   月   日
 
 
附件4
天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補(換)卡申請表
申請日期:    年    月    日
申請人姓名   身份證號碼  
戶籍所在地   聯(lián)系電話  
  (   )損壞
  (   )遺失
  (   )信息變更
  (   )已過使用期限
  (   )其他(說明):
原卡號碼   新卡號碼  
以下為代理人填寫
代理人姓名   身份證號碼  
與申請人關(guān)系   聯(lián)系電話  
申請人:                         經(jīng)辦人:                              復(fù)核人(章):
注:1.參保人員申請補(換)卡時,須提供有關(guān)證件的原件及復(fù)印件;  
2.代理人辦理需提供參保人和代理人有關(guān)證件的原件及復(fù)印件。
附件5
天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表
 
姓名   性別   出生日期  
身份證號碼   社?ㄌ  
省內(nèi)轉(zhuǎn)院  □      省外轉(zhuǎn)院  □
聯(lián)系電話   家庭住址  
轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)   轉(zhuǎn)往醫(yī)療機構(gòu)  
病情介紹及轉(zhuǎn)院理由
 
 
 
 
 
 
醫(yī)師簽名:          年   月    日                             主任:          年   月   日  
醫(yī)療機構(gòu)意見:
 
 
 
                                                              (簽章)
                                                                年     月     日
 
醫(yī)保部門意見:
 
 
 
                                                              (簽章)
                                                             年     月     日
 
附件6
天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地務(wù)工
(居。┚歪t(yī)備案表
姓名   性別   出生日期  
戶籍地址  
人員類別 □.外出務(wù)工人員
□.異地長期居住人員
□.其他
 
登記類別 □.新增
□.變更
□.續(xù)辦
 
身份證號   社會保障卡號  
轉(zhuǎn)往省   地區(qū)
(市、州)
  縣(區(qū))  
是否知曉異地就醫(yī)
直接結(jié)算的相關(guān)政策待遇
□ 是
□ 否
聯(lián)系電話  
本人簽字   填表日期  
經(jīng)辦人簽字   聯(lián)系電話   經(jīng)辦日期  
醫(yī)保
部門
意見
 
 
 
 
                                                (簽章)
                                                  年    月    日
 
 
 
 

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