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打擊欺詐騙取 醫(yī)療保障基金專項行動方案
時間：2019-12-25 08:44:41　來源：打擊欺詐騙取 醫(yī)療保障基金專項行動方案

關(guān)于印發(fā)天水市打擊欺詐騙取
醫(yī)療保障基金專項行動方案的通知

 
各縣區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生局、公安局、食品藥品監(jiān)督管理局：
為認(rèn)真貫徹落實甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案的通知》（甘人社明電〔2018〕156號）要求，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，現(xiàn)將《天水市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
 
 
天水市人力資源和社會保障局        天水市衛(wèi)生和計劃生育委員會
 
 
 天水市公安局                天水市食品藥品監(jiān)督管理局
        
                    2018年10月9日
 
 
 
 

天水市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障
基金專項行動方案

 
為切實加強(qiáng)全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，根據(jù)我省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案的通知》（甘人社明電〔2018〕156號）要求，結(jié)合目前我市人社部門正在開展的“2018年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險專項稽核”工作，制定本方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容。加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。同時，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動機(jī)制，實現(xiàn)源頭防范，確保醫(yī)�；鸢踩�
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
本次專項行動由市人社局牽頭，市衛(wèi)計委、市公安局、市食藥監(jiān)局等部門參加，成立專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，市人社局局長李海成任組長，相關(guān)部門分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市社保稽核中心,具體負(fù)責(zé)專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作，各部門根據(jù)工作需要抽調(diào)人員，組成專項行動檢查隊伍，開展工作，專項行動成員單位職責(zé)分工如下：
人社部門：負(fù)責(zé)擬定專項行動方案并組織實施，全程跟蹤并匯總專項行動情況。具體負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障的行為實施協(xié)議處理、行政處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)察委處理。
衛(wèi)生計生部門：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項行動檢查。參與轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。
公安部門：辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件；會同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。
食藥監(jiān)部門：配合對定點零售藥店的專項檢查。
三、行動內(nèi)容
結(jié)合日常監(jiān)管審核，智能監(jiān)控篩查疑點及投訴舉報線索，隨機(jī)抽樣，對醫(yī)�；鹗褂们闆r開展檢查，針對有舉報線索的案例，開展重點檢查，并一追到底，檢查重點如下：
（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)要覆蓋轄區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的10％以上，縣域范圍內(nèi)不低于10家；包含不同等級、類型、所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；重點檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)保基金的行為。包括：
1.通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；
2.留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；
3.人證不符、惡意掛床住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等行為；
4.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)�；鸬炔环ㄐ袨�；
5.虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的行為；
6.串換藥品、器械、診療項目等行為；
7.分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；
8.其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；
9.重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。
（二）定點零售藥店。檢查藥店覆蓋轄區(qū)定點零售藥店總數(shù)的10％以上。重點檢查定點零售藥店藥品的進(jìn)銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡（醫(yī)保卡等）套取醫(yī)�；鸬男袨椤�
（三）參保人員。重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)�；疠^多的參保人員就醫(yī)購藥行為，包括：
1.復(fù)查大額醫(yī)療費用票據(jù)。對2017年以來住院醫(yī)療費用超過5萬元的票據(jù)全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控數(shù)據(jù)，對5萬元以下票據(jù)抽樣復(fù)查；對反復(fù)輕癥住院病人，抽查一段時間內(nèi)住院病歷，對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性，發(fā)現(xiàn)騙取、套取醫(yī)保基金的行為，可以向前追溯，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極配合核實票據(jù)的真實性。
2.復(fù)查過高門診費用的真實性。重點復(fù)查2017年以來，年度門診醫(yī)療費用明顯增高參保人員的就醫(yī)情況，主要對門診費用排名前100位的參保人員進(jìn)行全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控及審核情況，對其他參保人員就醫(yī)行為抽樣復(fù)查。
四、總體安排
本次專項行動為期三個半月，從2018年9月中旬到12月，分動員部署、自查、抽查復(fù)查、整頓處理總結(jié)四個階段進(jìn)行，著重整治近年來定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中存在的過度治療、低標(biāo)準(zhǔn)住院、串換藥等突出問題，切實維護(hù)“三個目錄”的權(quán)威性，對發(fā)現(xiàn)的問題做到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范一批、行政部門處罰一批、司法機(jī)關(guān)打擊一批、新聞媒體曝光一批。
第一階段：動員部署（9月中旬—9月下旬）。制定并印發(fā)全市專項行動方案，成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)。公布市、縣（區(qū)）相關(guān)部門醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保投訴電話。
第二階段：自查（10月上旬—10月中旬）。各縣（區(qū)）要結(jié)合目前全市正在開展的“2018年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險專項稽核工作”，并將稽核范圍擴(kuò)大到轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店，重點梳理出可疑機(jī)構(gòu)或個人并進(jìn)行鎖定，展開全面深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，查實違規(guī)事實。各縣（區(qū)）于2018年10月15日前將自查情況形成書面報告，填寫《甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表》，報市專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
第三階段：抽查復(fù)查（10月下旬－11月底）。10月下旬，省市專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組對各縣（區(qū)）查實的違法違規(guī)案例進(jìn)行抽查和復(fù)查，確保被檢查單位和個人的合法權(quán)益，保證檢查結(jié)果真實可靠。11月份，主要是迎接國家檢查，由專項行動廳際領(lǐng)導(dǎo)小組、市專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組全力配合專項行動部際領(lǐng)導(dǎo)小組抽查和復(fù)查。
第四階段：整頓處理總結(jié)（12月）。對查實的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談；同時，人社行政部門會同衛(wèi)生計生等有關(guān)部門依法對違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)察委處理。梳理各種違規(guī)實例，整理醫(yī)保違規(guī)案例，向社會通報，形成宣傳輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾，在認(rèn)真總結(jié)專項行動中存在問題與不足的同時歸納整理好經(jīng)驗、好做法，把行動期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。
五、工作要求
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。本次專項行動持續(xù)時間長、目標(biāo)明確、任務(wù)艱巨、工作量大，各縣區(qū)、各單位要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市際專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各機(jī)構(gòu)（單位）任務(wù)，落實責(zé)任人，強(qiáng)化部門間協(xié)作，加強(qiáng)工作調(diào)度，公安、衛(wèi)生計生、食藥監(jiān)部門要按分工做好相關(guān)工作，形成打擊欺詐騙保工作合力。
（二）細(xì)化舉措，鼓勵創(chuàng)新。各縣區(qū)要對照本次專項行動內(nèi)容，制定詳細(xì)的工作計劃，采取有效措施，確保專項行動取得實效。同時，各縣區(qū)要圍繞工作目標(biāo)，結(jié)合本地實際，在完成通知“規(guī)定動作”的基礎(chǔ)上，積極開拓工作領(lǐng)域，創(chuàng)新工作手段和方式，推動突出問題有效解決。
（三）加強(qiáng)宣傳，做好引導(dǎo)。各縣區(qū)要加大宣傳力度，做好輿論引導(dǎo)工作，及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心，積極配合新聞媒體開展輿論監(jiān)督，加強(qiáng)對違法行為、違法人員的震懾。各地的宣傳發(fā)動工作，應(yīng)制定和叫響主題口號，并做到電視有影、廣播有聲、報紙有文、戶外可見、網(wǎng)絡(luò)能讀。有條件的地區(qū)可制作視頻短片、專題片集中宣傳。
（四）強(qiáng)化監(jiān)督，嚴(yán)肅問責(zé)。各縣區(qū)要加強(qiáng)監(jiān)督，對存在突出問題不作為、慢作為的，嚴(yán)格落實責(zé)任追究制度。對工作不到位造成基金損失和不良社會影響的，要嚴(yán)肅追究單位負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員責(zé)任。對公立醫(yī)院長期存在問題得不到解決的，人社部門應(yīng)依據(jù)《社會保險法》向衛(wèi)生計生等部門提出處理建議，衛(wèi)生計生等部門應(yīng)依法依規(guī)作出處理。
（五）完善資料，嚴(yán)格歸檔。各縣區(qū)在專項行動階段印發(fā)的實施方案、培訓(xùn)資料、檢查情況的備查資料、自查原始資料等要
 
及時歸檔，確保檔案資料齊全，以備上級部門檢查。
（六）匯總情況，全面總結(jié)。本次專項行動工作結(jié)束后，各縣區(qū)要全面梳理總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，并從源頭上予以治理。
 
附件：
1.天水市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
2.甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表（處理結(jié)果表）
3.甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表（違規(guī)行為表）
 
 

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