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打擊欺詐騙取 醫(yī)療保障基金專項行動方案
時間:2019-12-25 08:44:41 來源:打擊欺詐騙取 醫(yī)療保障基金專項行動方案

關(guān)于印發(fā)天水市打擊欺詐騙取
醫(yī)療保障基金專項行動方案的通知

 
各縣區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生局、公安局、食品藥品監(jiān)督管理局:
為認(rèn)真貫徹落實甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案的通知》(甘人社明電〔2018〕156號)要求,嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為,現(xiàn)將《天水市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案》印發(fā)你們,請遵照執(zhí)行。
 
 
天水市人力資源和社會保障局        天水市衛(wèi)生和計劃生育委員會
 
 
 天水市公安局                天水市食品藥品監(jiān)督管理局
        
                    2018年10月9日
 
 
 
 

天水市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障
基金專項行動方案

 
為切實加強(qiáng)全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管,整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序,嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為,根據(jù)我省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案的通知》(甘人社明電〔2018〕156號)要求,結(jié)合目前我市人社部門正在開展的“2018年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險專項稽核”工作,制定本方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象,以住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容。加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度,形成高壓態(tài)勢,達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。同時,增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性,進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理體系,構(gòu)建多部門聯(lián)動機(jī)制,實現(xiàn)源頭防范,確保醫(yī);鸢踩
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
本次專項行動由市人社局牽頭,市衛(wèi)計委、市公安局、市食藥監(jiān)局等部門參加,成立專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組,市人社局局長李海成任組長,相關(guān)部門分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長,領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在市社保稽核中心,具體負(fù)責(zé)專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作,各部門根據(jù)工作需要抽調(diào)人員,組成專項行動檢查隊伍,開展工作,專項行動成員單位職責(zé)分工如下:
人社部門:負(fù)責(zé)擬定專項行動方案并組織實施,全程跟蹤并匯總專項行動情況。具體負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查,對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障的行為實施協(xié)議處理、行政處罰,對涉嫌犯罪的,視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)察委處理。
衛(wèi)生計生部門:督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項行動檢查。參與轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的檢查,對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進(jìn)行處理。
公安部門:辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件;會同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。
食藥監(jiān)部門:配合對定點零售藥店的專項檢查。
三、行動內(nèi)容
結(jié)合日常監(jiān)管審核,智能監(jiān)控篩查疑點及投訴舉報線索,隨機(jī)抽樣,對醫(yī);鹗褂们闆r開展檢查,針對有舉報線索的案例,開展重點檢查,并一追到底,檢查重點如下:
(一)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)要覆蓋轄區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的10%以上,縣域范圍內(nèi)不低于10家;包含不同等級、類型、所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu);重點檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段,騙取、套取醫(yī)保基金的行為。包括:
1.通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為;
2.留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為;
3.人證不符、惡意掛床住院,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等行為;
4.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn),從而套取醫(yī);鸬炔环ㄐ袨;
5.虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的行為;
6.串換藥品、器械、診療項目等行為;
7.分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為;
8.其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為;
9.重點檢查一些特殊治療項目:腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。
(二)定點零售藥店。檢查藥店覆蓋轄區(qū)定點零售藥店總數(shù)的10%以上。重點檢查定點零售藥店藥品的進(jìn)銷存臺賬,是否存在串換藥品、物品,刷社會保障卡(醫(yī)保卡等)套取醫(yī);鸬男袨椤
(三)參保人員。重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī);疠^多的參保人員就醫(yī)購藥行為,包括:
1.復(fù)查大額醫(yī)療費用票據(jù)。對2017年以來住院醫(yī)療費用超過5萬元的票據(jù)全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控數(shù)據(jù),對5萬元以下票據(jù)抽樣復(fù)查;對反復(fù)輕癥住院病人,抽查一段時間內(nèi)住院病歷,對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性,發(fā)現(xiàn)騙取、套取醫(yī)保基金的行為,可以向前追溯,就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極配合核實票據(jù)的真實性。
2.復(fù)查過高門診費用的真實性。重點復(fù)查2017年以來,年度門診醫(yī)療費用明顯增高參保人員的就醫(yī)情況,主要對門診費用排名前100位的參保人員進(jìn)行全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控及審核情況,對其他參保人員就醫(yī)行為抽樣復(fù)查。
四、總體安排
本次專項行動為期三個半月,從2018年9月中旬到12月,分動員部署、自查、抽查復(fù)查、整頓處理總結(jié)四個階段進(jìn)行,著重整治近年來定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中存在的過度治療、低標(biāo)準(zhǔn)住院、串換藥等突出問題,切實維護(hù)“三個目錄”的權(quán)威性,對發(fā)現(xiàn)的問題做到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范一批、行政部門處罰一批、司法機(jī)關(guān)打擊一批、新聞媒體曝光一批。
第一階段:動員部署(9月中旬—9月下旬)。制定并印發(fā)全市專項行動方案,成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)。公布市、縣(區(qū))相關(guān)部門醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保投訴電話。
第二階段:自查(10月上旬—10月中旬)。各縣(區(qū))要結(jié)合目前全市正在開展的“2018年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險專項稽核工作”,并將稽核范圍擴(kuò)大到轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店,重點梳理出可疑機(jī)構(gòu)或個人并進(jìn)行鎖定,展開全面深入細(xì)致的調(diào)查和檢查,查實違規(guī)事實。各縣(區(qū))于2018年10月15日前將自查情況形成書面報告,填寫《甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表》,報市專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
第三階段:抽查復(fù)查(10月下旬-11月底)。10月下旬,省市專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組對各縣(區(qū))查實的違法違規(guī)案例進(jìn)行抽查和復(fù)查,確保被檢查單位和個人的合法權(quán)益,保證檢查結(jié)果真實可靠。11月份,主要是迎接國家檢查,由專項行動廳際領(lǐng)導(dǎo)小組、市專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組全力配合專項行動部際領(lǐng)導(dǎo)小組抽查和復(fù)查。
第四階段:整頓處理總結(jié)(12月)。對查實的違法違規(guī)案例,根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理,并對機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談;同時,人社行政部門會同衛(wèi)生計生等有關(guān)部門依法對違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰;對涉嫌犯罪的,視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)察委處理。梳理各種違規(guī)實例,整理醫(yī)保違規(guī)案例,向社會通報,形成宣傳輿論攻勢,對違法犯罪分子形成震懾,在認(rèn)真總結(jié)專項行動中存在問題與不足的同時歸納整理好經(jīng)驗、好做法,把行動期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。
五、工作要求
(一)高度重視,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。本次專項行動持續(xù)時間長、目標(biāo)明確、任務(wù)艱巨、工作量大,各縣區(qū)、各單位要高度重視,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市際專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組,明確各機(jī)構(gòu)(單位)任務(wù),落實責(zé)任人,強(qiáng)化部門間協(xié)作,加強(qiáng)工作調(diào)度,公安、衛(wèi)生計生、食藥監(jiān)部門要按分工做好相關(guān)工作,形成打擊欺詐騙保工作合力。
(二)細(xì)化舉措,鼓勵創(chuàng)新。各縣區(qū)要對照本次專項行動內(nèi)容,制定詳細(xì)的工作計劃,采取有效措施,確保專項行動取得實效。同時,各縣區(qū)要圍繞工作目標(biāo),結(jié)合本地實際,在完成通知“規(guī)定動作”的基礎(chǔ)上,積極開拓工作領(lǐng)域,創(chuàng)新工作手段和方式,推動突出問題有效解決。
(三)加強(qiáng)宣傳,做好引導(dǎo)。各縣區(qū)要加大宣傳力度,做好輿論引導(dǎo)工作,及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心,積極配合新聞媒體開展輿論監(jiān)督,加強(qiáng)對違法行為、違法人員的震懾。各地的宣傳發(fā)動工作,應(yīng)制定和叫響主題口號,并做到電視有影、廣播有聲、報紙有文、戶外可見、網(wǎng)絡(luò)能讀。有條件的地區(qū)可制作視頻短片、專題片集中宣傳。
(四)強(qiáng)化監(jiān)督,嚴(yán)肅問責(zé)。各縣區(qū)要加強(qiáng)監(jiān)督,對存在突出問題不作為、慢作為的,嚴(yán)格落實責(zé)任追究制度。對工作不到位造成基金損失和不良社會影響的,要嚴(yán)肅追究單位負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員責(zé)任。對公立醫(yī)院長期存在問題得不到解決的,人社部門應(yīng)依據(jù)《社會保險法》向衛(wèi)生計生等部門提出處理建議,衛(wèi)生計生等部門應(yīng)依法依規(guī)作出處理。
(五)完善資料,嚴(yán)格歸檔。各縣區(qū)在專項行動階段印發(fā)的實施方案、培訓(xùn)資料、檢查情況的備查資料、自查原始資料等要
 
及時歸檔,確保檔案資料齊全,以備上級部門檢查。
(六)匯總情況,全面總結(jié)。本次專項行動工作結(jié)束后,各縣區(qū)要全面梳理總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析,分析原因,找準(zhǔn)癥結(jié),舉一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,并從源頭上予以治理。
 
附件:
1.天水市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
2.甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表(處理結(jié)果表)
3.甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動情況統(tǒng)計表(違規(guī)行為表)
 
 

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