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天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理辦法
時(shí)間:2019-12-25 08:47:46 來源:天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診慢性特殊疾病管理辦法

天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
 門診慢性特殊疾病管理辦法

 
第一章  總  則
 
第一條  為加強(qiáng)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病(以下簡稱門診慢特病)管理,保障門診慢特病參;颊呋踞t(yī)療需求,根據(jù)《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(天市醫(yī)改辦發(fā)﹝2017﹞6號)和《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種及管理規(guī)定》(天市醫(yī)改辦發(fā)﹝2017﹞9號)精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條  本辦法所指門診慢特病,是參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的參保人員,患需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病,按本辦法納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的病種。
第三條  門診慢特病實(shí)行參保地屬地管理?h(區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員門診慢特病的申報(bào)、受理、認(rèn)定、監(jiān)督管理和基金支付工作。
 
第二章  門診慢特病病種
 
第四條  全市納入門診慢性特殊疾病報(bào)銷范圍的疾病共分四大類50種。
Ⅰ類(9種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段),再生障礙性貧血,血友病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害,腦癱,惡性腫瘤放化療,白血病,器官移植抗排異治療,耐藥性肺結(jié)核;
Ⅱ類(14種):苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童),精神分裂癥,抑郁癥,躁狂癥,慢性腎炎并發(fā)腎功能不全,肝硬化(失代償期),心臟病并發(fā)心功能不全,心臟瓣膜置換抗凝治療,心腦血管介入(搭橋)治療術(shù)后,強(qiáng)直性脊柱炎,重癥肌無力,股骨頭壞死,分裂情感性障礙,雙向情感障礙;
Ⅲ類(20種):高血壓病(Ⅱ級及以上),腦出血及腦梗塞恢復(fù)期,風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎,慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療),慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,糖尿病伴并發(fā)癥,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,甲亢,克山病,大骨節(jié)病,布魯氏菌病,支氣管哮喘,血小板減少性紫癜,重癥帕金森氏病,老年癡呆癥,艾滋。C(jī)會性感染),偏執(zhí)型精神病,癲癇及癲癇所致精神障礙,精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙;
Ⅳ類(7種):黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒,瘧疾,普通肺結(jié)核。
 
第三章  申報(bào)認(rèn)定及期限
 
第五條  凡參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員,所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi),且符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的,可按規(guī)定申報(bào)門診慢特。ú》N認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)另行制定);患有多種慢特病的,最多限報(bào)2個(gè)病種。
第六條  符合病種申報(bào)條件的參保人員,向戶籍所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申報(bào)。申報(bào)時(shí)需填寫《天水市城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病申報(bào)認(rèn)定表》(附表1),并提交因申報(bào)病種在二級及以上醫(yī)院診斷的證明、化驗(yàn)單與檢查報(bào)告單等。經(jīng)初審資料齊全的,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心填寫《天水市城鄉(xiāng)居民申報(bào)門診慢性特殊疾病人員匯總表》(附表2),連同申報(bào)資料一并報(bào)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。
第七條  縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)療保險(xiǎn)、臨床相關(guān)專業(yè)專家組成的門診慢特病認(rèn)定專家組,定期(每年不少于2次)對申報(bào)門診慢特病病種進(jìn)行審核認(rèn)定,并制定治療方案。自認(rèn)定后的次月起納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病補(bǔ)助范圍,享受門診慢特病待遇。對診斷指征明確或治療需求緊急的病種,可簡化程序及時(shí)認(rèn)定。在制定治療方案和用藥計(jì)劃時(shí)應(yīng)按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型藥品等原則確定。專家組由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)臨床學(xué)科副高級及以上專家組成(特殊情況可以放寬到主治醫(yī)師)。各縣(區(qū))專家組成員名單報(bào)送市社會保險(xiǎn)稽核中心備案。
第八條  城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病所有病種認(rèn)定有效期限為兩年。超過認(rèn)定有效期或有效期內(nèi)需要更換治療方案的,需按照本辦法第六條規(guī)定的程序重新申報(bào)認(rèn)定;患者因病種發(fā)生變化的,須重新申報(bào)認(rèn)定。
第九條  斷;蛴沙青l(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的,不再享受城鄉(xiāng)居民門診慢特病待遇。
 
第四章  就醫(yī)購藥管理
 
第十條  門診慢特病患者應(yīng)按照就近就醫(yī)原則,持社會保障卡選擇參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)患者身份,發(fā)現(xiàn)身份不符時(shí),應(yīng)拒絕為其提供門診慢特病診療服務(wù)。
第十一條  門診慢特病患者不得將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),追回違規(guī)費(fèi)用,并取消其門診慢特病待遇。
第十二條  各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照門診慢特病病種的臨床指征和治療方案,因病施治,合理用藥,嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用,不得開具與治療方案無關(guān)的藥品處方,確保醫(yī);鸷侠硎褂谩T瓌t上單次開藥量不超過3個(gè)月,費(fèi)用不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)范圍。
第十三條  辦理異地居住備案手續(xù)的門診慢特病患者,在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就診購藥,到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
第十四條  對確因病情需要,本地?zé)o銷售的目錄內(nèi)藥品,經(jīng)參保地縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后,可到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥。
 
第五章  待遇與結(jié)算
 
第十五條  門診慢特病用藥范圍和診療服務(wù)項(xiàng)目,按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄(2017版)》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目(2017版)》執(zhí)行。
第十六條  門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付線,政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金按70%報(bào)銷。其中嚴(yán)重精神障礙(精神分裂癥、分裂情感性障礙,雙向情感障礙、偏執(zhí)型精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6類)、肺結(jié)核(耐藥性肺結(jié)核和普通肺結(jié)核等2類)報(bào)銷比例提高10%,按照合規(guī)費(fèi)用的80%報(bào)銷。
第十七條  門診慢性特殊疾病報(bào)銷設(shè)置年度最高支付限額。Ⅰ類尿毒癥透析治療(腎衰竭透析治療)患者每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為60000元,其他Ⅰ類疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為20000元;Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為14000元,其他Ⅱ類疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為10000元;Ⅲ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為3000元;Ⅳ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為2000元。所有病種超過年度支付限額部分醫(yī)保基金不予支付。
第十八條  門診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)行即時(shí)結(jié)算,患者只交納個(gè)人自付費(fèi)用,屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十九條  經(jīng)審核同意在市(縣)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的人員和異地居住人員,醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行墊付,憑就醫(yī)門診收費(fèi)專用票據(jù)、相應(yīng)機(jī)打處方(附費(fèi)用清單)和社保卡到參保地縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù)。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按月定期將門診慢特病患者醫(yī)療費(fèi)相關(guān)報(bào)銷資料報(bào)送或上傳縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對報(bào)銷資料審核后,向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定撥付結(jié)算費(fèi)用。
第二十一條  門診慢特病患者發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付:
(一)使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)超出病種限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)超出該病種治療計(jì)劃以外的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
第二十二條  一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算,超過統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上的部分,統(tǒng)籌基金不再支付。
 
第六章  監(jiān)督與管理
 
第二十三條  對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理,加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,實(shí)行隨機(jī)檢查和定期考核評估。如發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的,各縣(區(qū))人社部門應(yīng)按照《社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以處罰;醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定扣除或追回違規(guī)費(fèi)用,視情節(jié)輕重給予約談警告、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理。
第二十四條  縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對門診慢特病患者就醫(yī)行為的監(jiān)管,對以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取門診慢特病待遇的,一經(jīng)查實(shí),除追回已享受的相關(guān)待遇外,取消其門診慢特病待遇。構(gòu)成犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十五條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理和檢查職責(zé),對濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等違紀(jì)違法的,依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。
 
 
第七章  附  則
第二十六條  門診慢特病病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)等,由市人力資源和社會保障局結(jié)合實(shí)際情況制定并適時(shí)調(diào)整。
第二十七條  本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條  本辦法自全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行之日起施行(信息系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)間另行通知),施行后原天水市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢特病有關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。
 
 
 

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